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Différence principale
Les régimes d’avantages Medicare peuvent être divisés en quatre types, mais dans ces régimes, les organisations de maintenance de la santé (HMO) et de fournisseur privilégié (PPO) sont les types les plus courants de plans d’assurance. La principale différence entre HMO et PPO est que HMO couvre les soins fournis par le personnel paramédical et les hôpitaux au sein de son réseau, tandis que PPP couvre les services de soins de santé fournis à la fois à l'intérieur et à l'extérieur des plans du réseau de fournisseurs de PPO.
Qu'est-ce que HMO?
Health Maintenance Organization (HMO) désigne une organisation qui organise l'assurance maladie et les régimes de soins de santé pour les particuliers et les entreprises aux États-Unis et assure la liaison avec les prestataires de soins de santé (personnel paramédical et instituts) sur une base prépayée. La loi HMO de 1973 imposait à chaque employeur de 25 employés ou plus d’offrir des services HMO certifiés par le gouvernement fédéral s’il offrait des options de soins de santé traditionnels. HMO couvre généralement les soins de santé prodigués par le personnel paramédical ayant convenu par contrat de traiter les patients conformément aux directives de l’HMO. De plus, il couvre également les situations de soins d’urgence du statut contracté du prestataire de soins de santé.
Qu'est-ce que PPO?
Une organisation de fournisseur privilégié (OPP) désigne une organisation de médecins, d’hôpitaux et d’autres unités de soins de santé en contact avec l’assureur pour fournir des soins de santé à des tarifs subventionnés aux clients de l’assureur. L’affiliation à PPO permet un rabais inférieur aux frais médicaux moyens des professionnels désignés en partenariat avec ces OPP. Les autres fonctionnalités de PPO sont la révision de l'utilisation, l'exigence de pré-certification, les admissions non urgentes et la chirurgie ambulatoire. Les plans d'OPP offrent la flexibilité aux clients, étant donné que le client n'est pas obligé d'avoir un médecin de premier recours. Le client peut s’adresser à n’importe quel professionnel de la santé qu’il souhaite sans référence, à l’intérieur ou à l’extérieur du réseau de l’OPP.
Différences Clés
- À HMO, tous les services de santé des clients seront coordonnés entre le client et son PCP désigné. Les plans d'OPP offrent la flexibilité aux clients car il n'est pas nécessaire que le client ait un PCP. Le client peut recevoir le traitement de n’importe quel médecin de son choix mais il pourra économiser très peu.
- Une référence est nécessaire dans HMO si vous souhaitez prendre en charge un spécialiste alors que les plans de PPP ne vous obligent pas à obtenir une référence pour pouvoir consulter un spécialiste.
- Dans le cas de HMO, le client n'est pas tenu de déposer une réclamation, car HMO ne permet que de prendre les services de soins de santé figurant dans le réseau de HMO. Bien que des réclamations doivent être déposées dans certains cas d’OPP lorsque le client fait appel aux services d’un spécialiste extérieur au réseau d’OPP.
- HMO couvre les soins fournis par le personnel paramédical et les hôpitaux à l'intérieur de son réseau, tandis que PPP couvre les services de soins de santé fournis à l'intérieur et à l'extérieur des plans du réseau de fournisseurs de PPO.
- Les HMO n'ont généralement pas de franchise et ont également une faible quote-part. Les régimes d'OPP exigent le paiement de montants annuels et les montants déductibles s'ajoutent à tout co-paiement.
- Cependant, les régimes PPO sont plus flexibles que ceux des autres régimes de soins de santé, mais le fait est que les régimes HMO sont moins coûteux que ceux des autres prestataires de services de gestion des soins de santé.
